AMECS

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

NOTA TÉCNICA DO CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA DO MINISTERIO DA SAÚDE (FUNASA) ADAPTADA PARA O RIO GRANDE DO SUL

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE

De acordo com informações da Organização Mundial de Saúde, obtidas em 01/04/2003, casos de Síndrome Respiratória Aguda Severa (SRAG) já foram identificados em 15 países, totalizando, até a presente data, 1.804 casos e 62 óbitos (ver tabela abaixo), o que configura uma letalidade de 3,8%. Este aumento no número de casos e óbitos deve-se à revisão dos dados existentes sobre o surto de pneumonia atípica ocorrido na província de Guangdong (localizada ao sul da China), que teve início em novembro de 2002. Revendo a definição de caso provável adotada naquele momento com a que a OMS está adotando para identificar casos de SRAG, um grupo de investigação organizado pela OMS conclui que ambas são compatíveis.

A maior proporção dos casos tem ocorrido em adultos (25 – 70 anos), previamente sadios. Os casos secundários estão concentrados em profissionais de saúde e familiares que tiveram contato direto com os pacientes ou com suas secreções corporais.

O período de incubação tem variado entre 2 a 10 dias (na maioria dos casos entre 2 a 7 dias). As primeiras manifestações da doença incluem febre alta (> 38.0oC) de início súbito, calafrios, dor muscular e tosse seca. Em 3 a 4 dias os pacientes evoluem com dispnéia, sendo comum achados radiológicos de infiltrado intersticial bilateral. Em 80 a 90% dos casos há significativa melhora dos sintomas a partir do 6º dia. Em 10 a 20% dos casos os pacientes têm evolução para um quadro clínico mais grave, progredindo para insuficiência respiratória aguda, desenvolvendo um quadro de Síndrome da Angústia Respiratória (hipoxemia grave, refratária ao uso de oxigenoterapia), exigindo entubação e ventilação mecânica. A letalidade neste grupo de pacientes tende a ser elevada. Os fatores associados à gravidade têm sido idade acima de 40 anos e presença de co-fatores de morbidade.

Um paciente apresentando, depois de 01 de fevereiro de 2003, história de:
febre elevada (acima de 38ºC)
acompanhada de um ou mais dos seguintes sintomas: tosse, fadiga, dispnéia, além de contato íntimo com pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (dentro de 10 dias antes do início dos sintomas) ou viagem recente (dentro de 10 dias antes do início dos sintomas) para as áreas afetadas.

Caso suspeito com exame radiológico de pulmão compatível com pneumonia ou Síndrome de Angústia Respiratória ou
Caso suspeito com uma doença respiratória sem causa definida, resultando em morte, com resultado de autópsia compatível com Síndrome de Angústia Respiratória sem causa definida.

Apesar de alguns achados laboratoriais em pacientes com SRAG do Canadá, China e Estados Unidos (presença de vírus das famílias Paramyxoviridae e Coranaviridae, além de M. pneumoniae), até o presente momento ainda não há resultados conclusivos sobre qual é o agente etiológico. Já foram descartados os mais frequentemente associados às infecções respiratórias agudas, como o vírus do sarampo e o vírus respiratório sincicial. Está sendo considerada a hipótese de que 2 novos vírus, das famílias Paramyxoviridae e Coranaviridae, em ação sinérgica, possam ser os responsáveis pela infecção. Também está sendo considerada a possibilidade de ser algum vírus que cause infecção em animais que pulou a barreira das espécies para infectar humanos ou algum vírus conhecido que cause infecção em humanos e que tenha sofrido um processo de mutação ou tenha adquirido propriedades que o tornem mais virulento.

1. Todo paciente que preencha a definição de caso referida acima deverá ser notificado à Secretaria Estadual de Saúde ( telefones 51-32885880 e 51-32263353 ) e Secretarias Municipais correspondentes ( SMS Porto Alegre telefone 51-32892471 e 32892472 ). No Estado do Rio Grande do Sul o hospital de referência é o Hospital Nossa Senhora da Conceição (Rua Francisco Trein nº 596 ). Equipe técnica das áreas de Pneumologia Sanitária e Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual presta informações sob conduta frente a casos suspeitos pelos telefones 51-32263353 , 3288 5898, 32885880, das 8:30 às 18:00 h. Após esse horário e nos finais de semana , o telefone disponível é 51-99135935.

2. As Secretarias Municipais de Saúde deverão notificar casos suspeitos, por telefone, às respectivas regionais da SES, que notificará imediatamente ao CENEPI .

3. Se for detectado algum caso suspeito (de acordo com a definição estabelecida acima) em aeronaves e embarcações, o primeiro atendimento será prestado na unidade médica dos portos e aeroportos, procedendo-se a notificação para a ANVISA. Após a avaliação e prestação da assistência médica inicial, deverá ser feito contato com a referência técnica do Estado pelos telefones acima citados.

· hospitalizar o paciente em uma ala de isolamento ou junto com outros casos de SRAG;
· atender o paciente de acordo com as normas de biossegurança em anexo;
· obter e registrar detalhadamente a história clínica e história de contato íntimo com pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (dentro de 10 dias antes do início dos sintomas) ou viagem recente (dentro de 10 dias antes do início dos sintomas) para as áreas afetadas;
· coletar amostras para investigação laboratorial e exclusão de causas conhecidas de pneumonia atípica:
a) swab de garganta e/ou nasofaringea;
b) sangue para hemograma, hemocultura e sorologia (soro pareado).
· as amostras deverão ser enviadas para o LACEN/RS, que as enviará para o laboratório de referência nacional (FIOCRUZ/RJ);
· realizar estudo radiológico do pulmão.

Diversas terapias com antibióticos têm sido tentadas até o momento, com pouco efeito evidente.
A ribavirina com ou sem o uso de esteróides têm sido utilizada em um número crescente de pacientes. Mas, na ausência de indicadores clínicos, sua efetividade não foi comprovada até o presente momento.
Atualmente a terapia mais apropriada são as medidas de suporte geral do paciente, assegurando a hidratação e o tratamento de infecções subsequentes.

· Registrar o nome e endereço, anexando à Ficha de Investigação Epidemiológica do caso suspeito;
· Fornecer informação e recomendação em caso de surgimento de febre ou sintomas respiratórios.

Outras informações poderão ser obtidas em contato por telefone ou e-mail da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul ( telefone 51- 32263353 e 32885898 e e-mail pneumologia@saude.rs.gov.br ou acessando na página da Organização Mundial da Saúde (http://www.who.int/en) e da FUNASA (www.funasa.gov.br). Para condutas em portos, aeroportos e áreas de fronteiras consulte a página da ANVISA (www.anvisa.gov.br)

Orientações gerais de biossegurança na manipulação de pacientes e de espécimes clínicos procedentes de casos suspeitos

Enquanto não estão bem definidos o agente etiológico e os aspectos epidemiológicos acerca da transmissão, recomenda-se alguns procedimentos de barreira de proteção, tais como isolamento do paciente e utilização de equipamentos de proteção individual (EPI), no sentido de minimizar a transmissão para outras pessoas. O caso suspeito deverá usar máscara cirúrgica até que seja excluída a possibilidade de tratar-se de SRAG. A lavagem das mãos é a medida mais importante na prevenção da disseminação de infecções, inclusive as de transmissão respiratória, juntamente com as demais medidas que serão descritas abaixo.

Cuidados para pacientes suspeitos de SRAG

1. A manipulação de pacientes com suspeita clínica de SRAG deverá obedecer às normas gerais de biossegurança, não só para os profissionais de saúde envolvidos no atendimento ao paciente, como para os técnicos de laboratório que irão manipular as amostras biológicas colhidas, sendo indispensável o uso de:
· Avental descartável, com mangas compridas, punho em malha ou elástico, gramatura 50 g/m²;
· Luvas de látex, descartáveis, não estéreis (luvas de procedimentos);
· Máscara de proteção facial, tipo respirador, para partículas, sem manutenção, com eficácia na filtração de 95% de partículas de até 0,3m (máscaras N95). Poderá ser adquirida com válvula especial para facilitar a respiração.
· Óculos de proteção, flexível, em PVC incolor, leve, com adaptação ao nariz; lentes em policarbonato.

2. Ao ser identificado um paciente com suspeita de SRAG, este deve ser avaliado em uma sala separada até que sejam tomadas as medidas para internação. Deve ser colocada máscara cirúrgica no paciente até que o mesmo seja encaminhado para o hospital de referência para internação.

OBS. Para todos os contactantes com pacientes suspeitos de SRAG deve ser feita higiene cuidadosa das mãos com água e sabão abundantes. Pode ser usada solução alcoólica como alternativa para lavagem das mãos.

3. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar deve ser imediatamente notificada a fim de desencadear os procedimentos de controle de infecção, tais como:
· Precauções padrão, por exemplo, lavagem de mãos;
· Precauções de contato (barreira de contato), p.ex. aventais e luvas. Deve ser incluída proteção ocular para todos os profissionais de saúde que tiverem contato com o paciente ou suas secreções; e
· Precauções respiratórias, isolamento do paciente e uso de máscara N-95 descartável para as pessoas que entrarem no local.

4. Estes pacientes deverão ser isolados e acomodados preferencialmente em quartos com banheiro privativo. Todos os profissionais envolvidos na atenção ao paciente deverão usar máscara N95. As máscaras cirúrgicas não são recomendadas, dada a pouca proteção que dispensam.

5. Sempre que possível, pacientes sob investigação deverão estar separados dos que já têm o diagnóstico confirmado.

6. Todo o material usado nestes pacientes deve ser descartável. No caso de reutilização, devem ser esterilizados. As superfícies de contato deverão ser limpas com desinfetantes de largo espectro, e de eficácia comprovada. O deslocamento do paciente deve ser evitado, porém quando for deslocado deverá usar máscara N 95.

7. As luvas não substituem a lavagem das mãos, as quais devem ser lavadas antes e após cada contato com o paciente, após cada atividade e após a retirada das luvas. Profissionais de saúde são orientados a usar luvas na manipulação de todos os pacientes, e estas devem ser trocadas após cada contato com itens passíveis de contaminação, tipo, secreção, máscaras. Da mesma forma devem ser usados aventais e protetores oculares, para prevenção de contaminação por aspersão acidental de sangue e secreções respiratórias.

8. Medidas de precaução também devem ser tomadas para transporte, manipulação e descarte de resíduos. Estes devem ser feitos em embalagens reforçadas para evitar vazamentos e descartadas em segurança. Todo material, descartável ou não, deverá ser esterilizado por calor úmido ou por produtos químicos.

Em todos os pacientes suspeitos de SRAG deverão ser colhidas amostras de sangue, secreção de trato respiratório, soro e, no caso de óbito, tecido para esclarecimento diagnóstico (ver esquema em anexo). Da mesma forma, deverão ser tomadas as medidas de precaução pelos profissionais de laboratório, com a utilização dos EPI e manipulação de amostras em ambiente de contenção de risco biológico NB3. No caso das amostras de sangue ou outras secreções relativas ao manejo clínico do paciente, que serão processadas na própria unidade hospitalar, observar os procedimentos de biossegurança listados acima.

As amostras de trato respiratório deverão ser colhidas no início dos sintomas (cinco primeiros dias). Três tipos de espécimes devem ser colhidos para isolamento viral ou bacteriano e PCR. O aspirado de nasofaringe é o espécime de escolha para a detecção de vírus respiratório.

1. Coleta de aspirado de nasofaringe-ANF:
- com o coletor apropriado, aspirar a secreção de nasofaringe das 2 narinas. A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil, ou vácuo de parede do hospital; não utilizar uma pressão de vácuo muito forte. Pode também ser utilizado como coletor um equipo de solução fisiológica, acoplado a uma sonda uretral número 6.
- durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando a secreção para o interior do coletor. Este procedimento deve ser realizado em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa, provocando sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais até obter um volume suficiente, aproximadamente 1 ml, de ANF.
- após, colocar a sonda de aspiração do coletor no frasco contendo 3 ml de meio fornecido pelo LACEN e aspirar todo o meio para dentro do coletor. Retirar a tampa contendo a sonda de aspiração e a sonda conectora de vácuo e desprezar em saco apropriado para esterilização por autoclavação. Fechar o frasco coletor utilizando a tampa plástica que se encontra na parte inferior do coletor. Vedar esta tampa com plástico aderente tipo Parafilm e manter a 40C (não congelar).
- não insistir se a coleta não alcançar o volume desejado (+ 1 ml), pois poderá ocasionar lesão de mucosa.
- uma vez coletado, o aspirado deverá ser encaminhado ao laboratório, individualizado em saco plástico, lacrado e identificado adequadamente:
a) nome do paciente;
b) natureza do espécime;
c) data de coleta; e
d) cópia da ficha de investigação epidemiológica.
- o transporte do espécime ao laboratório deverá ser realizado no mesmo dia da coleta, em caixa de isopor com gelo. Excepcionalmente, o aspirado poderá ser estocado e preservado a 40C (não congelar), por período não superior a 24 h. Não sendo possível, congelar a – 70C e enviar em gelo seco.

- Swab de nasofaringe – inserir o swab na narina, paralelamente ao palato e deixar por alguns segundos, para absorção de secreção. Colher swab nas duas narinas (um swab para cada narina).

- Swab de orofaringe – Colher swab na área posterior da faringe e tonsilas, evitando tocar na língua.

- após a coleta, inserir os três swabs em um mesmo frasco contendo 3 ml de solução salina tamponada pH 7,2 (PBS) ou caldo triptose fosfato, lacrar e identificar adequadamente o frasco. Manter refrigerado a 4ºC.

ØOs swabs a serem usados devem ser estéreis, ter a haste de plástico. Não deverão ser usados swabs com haste de madeira e/ou com alginato de cálcio.

B. Trato Respiratório Inferior

No caso de haver necessidade de coleta de amostras de lavados broncoalveolares, aspirados traqueais, ou de drenos pleurais, estas deverão ser colocadas em 3 ml de meio de transporte e seguir as recomendações para o ANF.

1. Todo o procedimento para coleta e processamento das amostras de sangue deverá seguir as orientações de biossegurança. Deverá ser coletado uma amostra de soro , conforme abaixo (A). A coleta para separação de linfócitos deverá ser realizada somente em locais que possam realizar esta separação.

2. A melhor opção para coleta de soro é o uso do frasco contendo um gel separador do plasma. Assim, o sangue não precisa ser manipulado e pode ser transportado neste frasco.

A. Coleta de soro : deverão ser colhidas amostras na fase aguda, ou seja, nos 5 primeiros dias. Quando possível, deverão ser colhidas novas amostras em 3 semanas. Colocar 5 – 10 ml de sangue total em tubo de centrífuga, deixar coagular, centrifugar rapidamente e colocar todo o soro em frascos estéreis com tampa externa e lacre interno. Manter refrigerado a 4ºC. Enviar em caixa de isopor , com gelo reciclável. Se não puder enviar em até 48 horas, deverá ser congelado e enviado em gelo seco.

B. Coleta de leucócitos: colher 5 – 10 ml de sangue em tubo com EDTA. Se possível, os leucócitos deverão ser purificados por gradiente de separação. Caso não seja possível, centrifugar o sangue e coletar a camada entre o soro e as células vermelhas. Colocar em frasco estéril com tampa externa e lacre interno e refrigerar a 4ºC.

1. As amostras deverão ser colhidas assepticamente logo após o óbito. Usar instrumentos estéreis separados para cada órgão. Dividir cada amostra e colocá-las em frascos estéreis com solução salina ou meio de transporte para vírus ou bactérias, e em formol ou parafina.

2. As amostras colocadas em solução salina ou nos meios de transporte deverão ser congeladas a –70ºC e transportadas em gelo seco. Os tecidos fixados (em formol ou parafina) NÃO devem ser congelados. Mantê-los refrigerados a 4ºC.

Tão logo seja identificado o agente etiológico da SRAG, e que o mesmo possa ser manipulado sem grande contenção de risco biológico, as amostras colhidas serão encaminhadas para outros laboratórios de referência, os quais serão divulgados oportunamente. Quaisquer outras informações acerca dos procedimentos laboratoriais e de biossegurança, entrar em contato com:
Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública /CENEPI (tel.61- 314-6352, 61- 314-6341 e 314-6556).